FDR3 – Tous Risques Matériel / Utilités FDR3 – Tous Risques Matériel / Utilités Formulaire d’étude et de déclaration de risque pour proposition d’assurance Tous Risques Matériel Le présent document a pour objet de déterminer les conditions d’adhésion à une assurance Tous Risques Matériel. Nous vous remercions de bien vouloir renseigner toutes les rubriques de ce document qui nous permettront de prendre en compte vos besoins d’assurance. L’assurance Tous risques Matériel couvre les dommages causés à votre matériel, qu'il vous appartienne ou qu'il soit loué, prêté ou dont vous avez la garde. Il peut également être couvert durant son transport. Ce contrat est conseillé pour compléter une Multirisques Bureaux ou Locaux et garantir le matériel en tous lieux. Nous avons besoin d’ouvrir un dossier qui doit comprendre à minima en complément de vos premières données : Inventaire du matériel à assurer (valeur à neuf), en précisant pour chacun la valeur unitaire Et/ou copie de la page des actifs immobilisés de votre bilan Et/ou estimation, expertise ou facture pour les matériels de valeur supérieure à 30 000€ Votre extrait Kbis et/ou K et/ou immatriculation INSEE (RNA). Téléchargement de vos fichiers de type pdf, jpeg, word, excel, powerpoint Déposer un fichier ici ou cliquer pour télécharger Choisir un fichier Taille de téléchargement maximum : 8 Mo IDENTITÉ DU PRENEUR / SOUSCRIPTEUR Nom ou raison sociale Adresse postale Code postal Ville N° SIRET Merci d'indiquer les 14 caractères du N° SIRET, sans espaces Réf. / Code promo (Si vous le connaissez) Évaluation des risques liés à votre matériel (loué, utilisé, confié) Avez-vous du matériel dont la valeur unitaire est supérieure à 30 000 euros ? Oui Non Merci d'apporter des précisions : S’il s’agit d’instruments de musique, quelle est leur valeur agréée (estimation par un expert) ? Quelle est la valeur globale à neuf du matériel (sous votre contrôle) que vous souhaiteriez assurer ? Quelle est l'adresse principale des locaux de stockage de ce matériel ? Ville Code postal Quels sont les moyens de protection de ces locaux ? Protection mécanique Alarme Autre Hors local de stockage, où vos matériels sont-ils le plus souvent utilisés ? En intérieur (salle, studio) En extérieur (festival, rue, tournage) Mixte Merci de vérifier que ces locaux sont protégés contre le vol. Merci de vérifier que vos matériels sont conformes à une utilisation en extérieur et seront protégés contre le vol. Qui transporte principalement le matériel ? Vous-même Vos préposés Un transporteur professionnel (tiers) Quel est le moyen de transport le plus souvent utilisé ? Véhicule personnel Train Avion Camion TERRITORIALITE Nos garanties de base sont accordées pour la France, les D.R.OM et l’U.E, vos activités sont-elles exercées dans d’autres territoires ? Oui Non Merci de préciser... PREVENTION - SECURITE Respectez-vous les règles d’usage professionnel en matière de protection, manipulation, conditionnement de votre matériel comme l’utilisation de flight case ? Oui Non ANTECEDENTS SINISTRES Sur une période minimum de 3 ans (ou depuis la création) avez-vous eu des sinistres ? Oui Non Merci de bien vouloir nous apporter plus de précisions (date, causes, montant du sinistre) Si vous disposez des statistiques de la compagnie d’assurance, merci de les joindre à votre demande. VALIDATION DU FORMULAIRE En dehors des renseignements fournis ci-dessus, existe-t-il d'autres faits ou risques spécifiques liés à l’exercice de vos activités qui devraient être communiqués aux Assureurs ? Oui Non Merci de préciser lesquels Le proposant : ● accepte que le présent questionnaire serve de base au contrat qu’il souscrirait et en fasse partie intégrante ; ● reconnaît avoir été informé que toute réticence, fausse déclaration ou inexactitude dans les réponses aux questions qui précèdent entraîne les sanctions prévues aux articles L 113-8 (nullité du contrat) et L 113-9 (réduction des indemnités ou résiliation du contrat) du Code des Assurances ; ● s’engage à informer l’assureur de toute modification des déclarations contenues dans ce questionnaire qui pourrait survenir entre la date de signature de ce dernier et la date d’effet du contrat d’assurance. INFORMATIQUE ET LIBERTE : En application de la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, l’assuré dispose d’un droit d’accès et de rectification auprès des assureurs pour toute information le concernant contenue dans les fichiers à leur usage. MANDAT D’ETUDE Messieurs les assureurs, Nous avons l’honneur de vous faire savoir que nous mandatons, de manière ferme KULTURO.fr et ses experts, porteurs du présent mandat à effet de procéder suivant les meilleurs usages professionnels, à compter de ce jour, en collaboration avec vous à l’étude puis, après accords sur les projets à réaliser le placement et la gestion du contrat à établir sur les Risques déclarés. Le présent ordre d’étude, annule ceux qui auraient pu être donnés antérieurement ou circulent par ailleurs et sera complété par un ordre de placement/gestion exclusif si les conditions que vous nous proposerez par l’entremise de KULTURO et ses experts, nous conviennent. Nom & prénom du déclarant * N° de téléphone * Email * Si vous êtes un humain, ne remplissez pas ce champ. Δ