FDR9 – Homme / Femme Clé(e) – Sécurité Accident Maladie

FDR9 – Homme / Femme Clé(e) - Sécurité accident maladie

Formulaire d’étude et de déclaration de risque pour proposition d’assurance personne indispensable aux activités

Le présent document a pour objet de déterminer les conditions d’adhésion à une assurance Homme/Femme Clé qui est le chef d'entreprise, un artiste ou un collaborateur indispensable au bon fonctionnement d'une structure, l'assurance visant à compenser la perte d'exploitation d'une société pour garantir sa pérennité.
Nous vous remercions de bien vouloir renseigner toutes les rubriques de ce document qui nous permettront de prendre en compte vos besoins d’assurance.

Nous avons besoin d’ouvrir un dossier qui doit comprendre à minima votre extrait Kbis et/ou K et/ou immatriculation INSEE (RNA).

Taille de téléchargement maximum : 8 Mo

IDENTITÉ DU PRENEUR / SOUSCRIPTEUR

Merci d'indiquer les 14 caractères du N° SIRET, sans espaces
(Si vous le connaissez)

IDENTITE DE LA OU DES PERSONNES A ASSURER

STATUT SOCIAL

COORDONNEES

Ajouter une personne à assurer Supprimer une personne à assurer

GARANTIES SOUHAITEES

MONTANT DES GARANTIES DESIREES

VALIDATION DU FORMULAIRE

Le proposant :

● accepte que le présent questionnaire serve de base au contrat qu’il souscrirait et en fasse partie intégrante ;

● reconnaît avoir été informé que toute réticence, fausse déclaration ou inexactitude dans les réponses aux questions qui précèdent entraîne les sanctions prévues aux articles L 113-8 (nullité du contrat) et L 113-9 (réduction des indemnités ou résiliation du contrat) du Code des Assurances ;

● s’engage à informer l’assureur de toute modification des déclarations contenues dans ce questionnaire qui pourrait survenir entre la date de signature de ce dernier et la date d’effet du contrat d’assurance.

INFORMATIQUE ET LIBERTE : En application de la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, l’assuré dispose d’un droit d’accès et de rectification auprès des assureurs pour toute information le concernant contenue dans les fichiers à leur usage.

MANDAT D’ETUDE

Messieurs les assureurs,
Nous avons l’honneur de vous faire savoir que nous mandatons, de manière ferme KULTURO.fr et ses experts, porteurs du présent mandat à effet de procéder suivant les meilleurs usages professionnels, à compter de ce jour, en collaboration avec vous à l’étude puis, après accords sur les projets à réaliser le placement et la gestion du contrat à établir sur les Risques déclarés.
Le présent ordre d’étude, annule ceux qui auraient pu être donnés antérieurement ou circulent par ailleurs et sera complété par un ordre de placement/gestion exclusif si les conditions que vous nous proposerez par l’entremise de KULTURO et ses experts, nous conviennent.

Envoi