FDR8 – Perte d’image FDR8 – Perte d’image Formulaire d’étude et de déclaration de risque pour proposition d’assurance Perte d’image Le présent document a pour objet de déterminer les conditions d’adhésion à une assurance Perte d’image. Nous vous remercions de bien vouloir renseigner toutes les rubriques de ce document qui nous permettront de prendre en compte vos besoins d’assurance. L’assurance perte d’image vise à indemniser les participants et /ou spectateurs en cas d'accident pendant le déroulement de votre événement. Cette garantie est complémentaire à la RC et indemnise forfaitairement les victimes (effondrement de tribune, attentat, etc...). Nous avons besoin d’ouvrir un dossier qui doit comprendre à minima votre extrait Kbis et/ou K et/ou immatriculation INSEE (RNA). Téléchargement de vos fichiers de type pdf, jpeg, word, excel, powerpoint. Déposer un fichier ici ou cliquer pour télécharger Choisir un fichier Taille de téléchargement maximum : 8 Mo IDENTITÉ DU PRENEUR / SOUSCRIPTEUR Nom ou raison sociale Adresse postale Code postal Ville N° SIRET Merci d'indiquer les 14 caractères du N° SIRET, sans espaces Réf. / Code promo (Si vous le connaissez) L'EVENEMENT Descriptif de l'événement : Section Date de la manifestation, du ... ... au Lieu de la manifestation Nombre d’entrées / fréquentation / jauge Ajouter une date / un lieu Supprimer une date / un lieu GARANTIES Capitaux indicatifs à couvrir par assuré en cas de sinistre 15 000 € 25 000 € 50 000 € 100 000 € 150 000 € AutreAutre Formule de garanties souhaitées Uniquement décès Décès et /ou invalidité Formule de garanties souhaitées (bis) Extension frais connexes y compris médicaux Assistance psychologique NATURE DE VOTRE INTERVENTION En quelle qualité agit le proposant ? Producteur Organisateur Diffuseur Autre Merci de préciser... VALIDATION DU FORMULAIRE En dehors des renseignements fournis ci-dessus, existe-t-il d'autres faits ou risques spécifiques liés à l’exercice de vos activités qui devraient être communiqués aux Assureurs ? Oui Non Merci de préciser lesquels... Le proposant : ● accepte que le présent questionnaire serve de base au contrat qu’il souscrirait et en fasse partie intégrante ; ● reconnaît avoir été informé que toute réticence, fausse déclaration ou inexactitude dans les réponses aux questions qui précèdent entraîne les sanctions prévues aux articles L 113-8 (nullité du contrat) et L 113-9 (réduction des indemnités ou résiliation du contrat) du Code des Assurances ; ● s’engage à informer l’assureur de toute modification des déclarations contenues dans ce questionnaire qui pourrait survenir entre la date de signature de ce dernier et la date d’effet du contrat d’assurance. INFORMATIQUE ET LIBERTE : En application de la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, l’assuré dispose d’un droit d’accès et de rectification auprès des assureurs pour toute information le concernant contenue dans les fichiers à leur usage. MANDAT D’ETUDE Messieurs les assureurs, Nous avons l’honneur de vous faire savoir que nous mandatons, de manière ferme KULTURO.fr et ses experts, porteurs du présent mandat à effet de procéder suivant les meilleurs usages professionnels, à compter de ce jour, en collaboration avec vous à l’étude puis, après accords sur les projets à réaliser le placement et la gestion du contrat à établir sur les Risques déclarés. Le présent ordre d’étude, annule ceux qui auraient pu être donnés antérieurement ou circulent par ailleurs et sera complété par un ordre de placement/gestion exclusif si les conditions que vous nous proposerez par l’entremise de KULTURO et ses experts, nous conviennent. Nom & prénom du déclarant * N° de téléphone * Email * Si vous êtes un humain, ne remplissez pas ce champ. Δ