FDR5 – Tous Risques Production Audiovisuelle FDR5 – Tous Risques Production Audiovisuelle Formulaire d’étude et de déclaration de risque pour proposition d’Assurance Tous Risques Production Le présent document a pour objet de déterminer les conditions d’adhésion à une couverture d’assurance Tous Risques Production. Nous vous remercions de bien vouloir renseigner toutes les rubriques de ce document qui nous permettront de prendre en compte vos besoins d’assurance. L’Assurance Tous Risques Production permet de couvrir les pertes pécuniaires suite à l'annulation, l'interruption ou le report partiel ou total d'une production et ce, pour une raison indépendante de votre volonté. Nous avons besoin d’ouvrir un dossier qui doit comprendre à minima vos premières données: Pitch, scénario ou story-board Le plan de travail Extrait Kbis et/ou K et/ou immatriculation INSEE (RNA). Téléchargement de vos fichiers de type pdf, jpeg, word, excel, powerpoint. Déposer un fichier ici ou cliquer pour télécharger Choisir un fichier Taille de téléchargement maximum : 8 Mo IDENTITÉ DU PRENEUR / SOUSCRIPTEUR Nom ou raison sociale Adresse postale Code postal Ville N° SIRET Merci d'indiquer les 14 caractères du N° SIRET, sans espaces Réf. / Code promo (Si vous le connaissez) Si nos Questions vous paraissent trop complexes ou inutiles dans votre cas, convenons d’un RDV ou d’un ENTRETIEN pour prévoir une ANALYSE DE RISQUE. NOUS POURRONS ETABLIR LE DIALOGUE NECESSAIRE A LA JUSTE COMPREHENSION DE VOS BESOINS LE TOURNAGE Est-ce un tournage unique ? Oui Non Titre de la production Nature du film (documentaire, captation, long métrage, etc...) Dates : du ... ... au Lieu(x) de tournage Montant du budget HT Durée du film Est-ce une série ? Oui Non Merci de préciser... LES PERSONNES A ASSURER Section Nom/Prénom/Age/Fonction des personnes à assurer Inscrire une personne par ligne Ajouter une personne Supprimer Merci de préciser votre demande : Nous devrons très certainement prendre rendez-vous pour analyser votre demande. RISQUES A ASSURER Les personnes à assurer participent-elles à des scènes dangereuses ou acrobatiques, ou à des prises de vue et/ou de son en haute-montagne, sous l’eau, sous terre, ainsi qu’à bord d’hélicoptère, avion, bateau, ou autre véhicule lors de cascades ou compétitions ? Oui Non Merci de préciser... Ces personnes, en dehors du tournage, pratiquent-elles la navigation aérienne en qualité de pilote, ou des sports aériens, ou participent-elles à des compétitions de véhicules à moteur ? Oui Non Merci de préciser... Ces personnes assurées auront-elles, durant la période de garantie, des activités professionnelles ou d'autres engagements en dehors du tournage ? Oui Non Merci de préciser lesquelles... Le scénario comporte-t-il des scènes réputées dangereuses ou acrobatiques ? Oui Non Merci de préciser lesquelles... Le scénario comporte-t-il des prises de vue et/ou de son en haute-montagne, sous l’eau, sous terre, ainsi qu’à bord d’hélicoptère, avion, bateau, ou autre véhicule lors de cascades ou compétitions ? Oui Non Merci de préciser lesquelles... Le scénario comporte-t-il des effets spéciaux ? Oui Non Merci de préciser... SUPPORT Quel type de support utilisez-vous ? Vidéo (numérique HD et ultra HD) 35 mm 16 mm Super 8 AutreAutre Nom du laboratoire de développement ou du prestataire pour la digitalisation des images Lieu de montage Date prévue de livraison Utilisez-vous des équipements ou logiciels spéciaux ? Oui Non Merci de préciser lesquels... MATERIEL Quel est le montant à assurer en matériel et utilités (Mobilier/ Décor/ Accessoires/ Costumes, etc...) nécessaire pour la production ? Quel est le montant du capital à assurer en appareils de prise de vue et autres équipements techniques ? QUELLES GARANTIES SOUHAITEZ-VOUS ? Quelles garanties souhaitez-vous ? Formule "Tout sauf" Formule Multi-risques, En périls ou Evénements dénommés Souhaitez-vous ces extensions de garanties ? Indisponibilité de personnes indispensables au tournage Deuil et risques familiaux des assurés Retrait des autorisations administratives Vol - transport de fonds Assistance rapatriement de l'équipe de tournage Responsabilité Civile spécifique pour ce tournage Matériel spécifique pour ce tournage (loué ou utilisé) Tous risques d'attentats Frais médicaux en cas d'accident Identité des de personnes indisponibles et indispensables au tournage : Nom Prénom Fonction Extension Vol - transport de fonds : quel montant ? Merci de préciser... ANTECEDENTS Avez-vous déjà été assuré ? Oui Non Par quelle compagnie ? Des sinistres ont-ils été déclarés ? Oui Non Merci de préciser... VALIDATION DU FORMULAIRE En dehors des renseignements fournis ci-dessus, existe-t-il d'autres faits liés à l’exercice de vos activités qui devraient être communiqués aux Assureurs ? Oui Non Merci de préciser... Le proposant : ● accepte que le présent questionnaire serve de base au contrat qu’il souscrirait et en fasse partie intégrante ; ● reconnaît avoir été informé que toute réticence, fausse déclaration ou inexactitude dans les réponses aux questions qui précèdent entraîne les sanctions prévues aux articles L 113-8 (nullité du contrat) et L 113-9 (réduction des indemnités ou résiliation du contrat) du Code des Assurances ; ● s’engage à informer l’assureur de toute modification des déclarations contenues dans ce questionnaire qui pourrait survenir entre la date de signature de ce dernier et la date d’effet du contrat d’assurance. INFORMATIQUE ET LIBERTE : En application de la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, l’assuré dispose d’un droit d’accès et de rectification auprès des assureurs pour toute information le concernant contenue dans les fichiers à leur usage. MANDAT D’ETUDE Messieurs les assureurs, Nous avons l’honneur de vous faire savoir que nous mandatons, de manière ferme KULTURO.fr et ses experts, porteurs du présent mandat à effet de procéder suivant les meilleurs usages professionnels, à compter de ce jour, en collaboration avec vous à l’étude puis, après accords sur les projets à réaliser le placement et la gestion du contrat à établir sur les Risques déclarés. Le présent ordre d’étude, annule ceux qui auraient pu être donnés antérieurement ou circulent par ailleurs et sera complété par un ordre de placement/gestion exclusif si les conditions que vous nous proposerez par l’entremise de KULTURO et ses experts, nous conviennent. Nom & prénom du déclarant * N° de téléphone * Email * Si vous êtes un humain, ne remplissez pas ce champ. Δ