FDR6bis – Assurance Tous risques bureaux / locaux administratifs et d’activités simples non ERP FDR6 bis Le présent document a pour objet de déterminer les conditions d’adhésion à une assurance de type TOUS RISQUES SAUF qui est une combinaison de garanties offrant une couverture complète tant pour les biens IMMOBILIERS , vos RISQUES LOCATIFS éventuels, que ceux au MOBILIER (CONTENU) et les AGENCEMENTS TECHNIQUES sans oublié les Conséquences financières ou les PERTES D’EXPLOITATION après sinistre et les FRAIS / PERTES de l'entreprise en cas d’arrêt d’activités. Nous avons besoin d’ouvrir un dossier qui doit comprendre à minima en complément de vos premières données : Copie du bail ou de la convention d'occupation Votre extrait Kbis et/ou K et/ou immatriculation INSEE (RNA). Téléchargement de vos fichiers (pdf, jpeg, word, excel, powerpoint) Déposer un fichier ici ou cliquer pour télécharger Choisir un fichier Taille de téléchargement maximum : 8 Mo IDENTITÉ DU PRENEUR / SOUSCRIPTEUR Nom ou raison sociale Adresse postale Code postal Ville N° SIRET Merci d'indiquer les 14 caractères du N° SIRET, sans espaces Réf. / Code promo (Si vous le connaissez) CHOIX DE VOTRE COUVERTURE Qualité de l'occupant ... Locataire Locataire agissant pour le compte du propriétaire Locataire avec renonciation à recours réciproque Locataire avec renonciation à recours unilatérale Occupant à titre gratuit Occupant à titre gratuit avec renonciation à recours réciproque Occupant à titre gratuit avec renonciation à recours unilatérale Propriétaire Sous-locataire Sous-locataire avec renonciation à recours réciproque Sous-locataire avec renonciation à recours unilatérale Surface des bureaux Surface des bureaux : la surface construite effectivement occupée, hors murs, telle qu’elle figure dans les baux ou dans les titres de propriété. Pour les parkings couverts, les caves, greniers et dépendances, la surface retenue sera égale à la moitié de la surface développée. Adresse du risque à assurer Ligne de texte simple Ville Code postal 1- Contenu professionnel (Mobilier et matériel professionnels) (en €) 2- Dont matériel informatique ou bureautique (en €) Franchise acceptée Sans 200 € 400 € 800 € 1600 € Accepteriez-vous une franchise supérieure ? Oui Non Quel montant de franchise accepteriez-vous ? Pertes financières / Frais généraux permanents Pour étude de votre garantie "Pertes financières" après sinistre : montant de votre CA / budget annuel de fonctionnement (en €) pour ces locaux : Pertes financières : Les frais et pertes après sinistre, les frais supplémentaires d'exploitation, la perte de revenus, la perte de la valeur vénale du fond de commerce. Quel taux de couverture par rapport au CA / Budget souhaitez-vous ? 40 % 50 % 60 % 70 % Ou montant de votre "point mort", hors salaires et marge bénéficiaire Souhaitez-vous des garanties connexes GARANTIES CONNEXES Protection Juridique Assistance Garantie RC Exploitation / RC Employeur Transport de fonds Déplacements - Missions Autres Lesquelles ? Déclarations Merci de lire attentivement la section suivante, dans la mesure où nous nous appuyons sur les réponses aux questions ci-après pour établir un projet d'assurance Etes-vous actuellement assuré ? Oui Non Chez qui êtes-vous assuré ? Pour un comparatif : nous transmettre vos C.P. actuelles.Téléchargement (pdf, jpeg, word, excel, powerpoint). Déposer un fichier ici ou cliquer pour télécharger Choisir un fichier Taille de téléchargement maximum : 8 Mo Le preneur d’assurance a-t-il été titulaire au cours des 24 derniers mois d’un contrat d’assurance couvrant des risques similaires, résilié pour sinistre ou non-paiement des cotisations ? Oui Non Le preneur d'assurance a-t-il subi ou déclaré un ou plusieurs sinistres au cours des 3 dernières années ? Oui Non Merci de nous communiquer vos statistiques Sinistre à obtenir auprès de votre assureur actuel. Téléchargement de vos fichiers (pdf, jpeg, word, excel, powerpoint) Déposer un fichier ici ou cliquer pour télécharger Choisir un fichier Taille de téléchargement maximum : 8 Mo Les locaux assurés sont-il à autre usage que de bureaux ? Oui Non A quels autres usages ? Les bureaux sont-ils situés dans un manoir, un château ou dans un bâtiment classé monument historique ou répertorié à l’inventaire supplémentaire des monuments historiques ? Oui Non Les bâtiments assurés sont-ils situés en Corse ou dans les DROM-TOM ? Oui Non Le preneur d'assurance déclare que les locaux assurés respectent les normes en vigueur demandées par la législation du travail en ce qui concerne la présence d'extincteurs et les installations électriques ? Oui Non Le preneur d'assurance déclare que les extincteurs et les installations électriques des locaux assurés sont vérifiés régulièrement ? Oui Non Les portes d'accès aux locaux assurés sont pleines et verrouillées au minimum par une serrure mécanique avec 2 points de fermeture ou d'encrage ? Oui Non Les autres ouvertures des locaux assurés situées à moins de 3 mètres du sol sont protégées par des volets métalliques ou en bois pleins, des persiennes métalliques, des grilles, des barreaux métalliques, des rideaux métalliques ou des éléments verriers anti-effraction ? Oui Non Les locaux sont équipés d'un système d'alarme électronique et/ou de contrôle d'accès ? Oui Non Les locaux font ils parti d’un ensemble immobilier unique de plus de 20 000 m² ou dans un IGH Grande Hauteur (plus de 28 mètres) ? Oui Non VALIDATION DU FORMULAIRE En dehors des renseignements fournis ci-dessus, existe-t-il d'autres faits ou risques spécifiques liés à l’exercice de vos activités qui devraient être communiqués aux Assureurs ? Oui Non Merci de préciser lesquels Le proposant : ● accepte que le présent questionnaire serve de base au contrat qu’il souscrirait et en fasse partie intégrante ; ● reconnaît avoir été informé que toute réticence, fausse déclaration ou inexactitude dans les réponses aux questions qui précèdent entraîne les sanctions prévues aux articles L 113-8 (nullité du contrat) et L 113-9 (réduction des indemnités ou résiliation du contrat) du Code des Assurances ; ● s’engage à informer l’assureur de toute modification des déclarations contenues dans ce questionnaire qui pourrait survenir entre la date de signature de ce dernier et la date d’effet du contrat d’assurance. INFORMATIQUE ET LIBERTE : En application de la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, l’assuré dispose d’un droit d’accès et de rectification auprès des assureurs pour toute information le concernant contenue dans les fichiers à leur usage. MANDAT D’ETUDE Messieurs les assureurs, Nous avons l’honneur de vous faire savoir que nous mandatons, de manière ferme KULTURO.fr et ses experts, porteurs du présent mandat à effet de procéder suivant les meilleurs usages professionnels, à compter de ce jour, en collaboration avec vous à l’étude puis, après accords sur les projets à réaliser le placement et la gestion du contrat à établir sur les Risques déclarés. Le présent ordre d’étude, annule ceux qui auraient pu être donnés antérieurement ou circulent par ailleurs et sera complété par un ordre de placement/gestion exclusif si les conditions que vous nous proposerez par l’entremise de KULTURO et ses experts, nous conviennent. Nom & prénom du déclarant N° de téléphone Email Si vous êtes un humain, ne remplissez pas ce champ. Δ